OCC 2019 | 葛均波:操千曲而后晓声,观千剑而后识器——我的CTO心路

2019-06-13 14:32 

CTO病变因其特殊的病理结构,介入治疗难度大,是冠脉介入手术中的一大难题。近年来,随着医学的发展与革新,CTO已不再是无法攻克的“堡垒”。尤其是逆向技术的诞生及推广应用,显著提高了开通CTO的成功率。2019年5月31日,在第十三届东方心脏病学会议(OCC 2019)上,复旦大学附属中山医院的葛均波院士围绕国内CTO PCI发展历程及逆向介入的相关内容进行了详细阐述。
国内CTO PCI发展的初期历程
2004年1月~2008年12月的中山医院单中心CTO介入治疗数据显示:共1,485例完全闭塞病变,CTO(>3 m)为638例,接受PCI治疗者为447例,手术成功率为85.5%。2005年10月至2009年11月的逆向导引钢丝技术数据显示:42例患者接受逆向技术治疗,总成功率为88.1%。同时,中山医院单中心经验显示:逆向介入绝大部分经间隔支,心外膜侧枝血管的使用比例仅为4.8%;缺乏逆向专用器械;手术时间偏长,对比剂使用量较大。
但是总体而言,2008~2009年间国内CTO介入成功率不高,绝大部分术者的手术成功率小于80%,仅有16.3%术者的手术成功率大于80%。当时CTO介入成功率不高可能原因有三点:1. 术者对术前读片及对侧冠脉造影的重视不够;2. 术前冠脉CT和术中IVUS的使用比例不高;3. 逆向介入治疗使用比例较低。总之很多医生在进行CTO介入治疗时缺乏清晰的策略与思路。
2008~2009年时,国内逆向介入治疗仍处于初级阶段,仅有2%术者的逆向介入治疗病例数累计超过20例。逆向导引钢丝技术面临逆向介入的适应证与策略不清晰、逆向技术使用不合理等问题。当时逆向技术发展较缓的原因如下:1. 部分医师认为正向技术已经可以开通绝大部分CTO,不必进行逆向技术;2. 学习曲线较长,初始阶段并发症发生率较高;3. 缺乏一些特殊器械,导致手术时间偏长,对比剂使用量较大,甚至导致最终手术失败。
2009年中国第一部CTO PCI专著推出——《冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗》,推动了CTO PCI进一步普及。葛院士强调,在普及CTO PCI教育的同时,应该规范CTO PCI治疗。
逆向CTO技术的发展与创新
逆向CTO PCI发展至今,其种类有:导引钢丝对吻技术(Kissing wire technique)、爪扣导引钢丝技术(Knuckle wire technique)、定向前向和逆行导引钢丝内膜下寻径技术(Controlled Antegrade and Rretrograde subintimal Tracking, CART)、反向CART技术(Reverse CART)、改良反向CART技术(Modified Reverse CART)、逆向导引钢丝通过技术(Retrograde wire crossing technique)、逆向导引钢丝捕获技术(Retrograde wire trapping technique)、反向逆行导引钢丝捕获技术(Reverse wire trapping technique)与反向微导管及正向球囊扩张技术(Back- End ballooning+ MC reversal)。
随着逆向技术的发展,当初令人惊叹的技术,现如今很多已经变成了常规,有些技术则发展得更加成熟。葛均波院士指出,对于逆向CTO技术的应用,应秉持“不唯书、不迷信、不盲从”的态度。
随后,葛均波院士介绍了主动迎客技术(Active Greeting Technique,AGT)。AGT是指将子母导管深插管(Guidezilla?延长管,4或5 Fr内导管等)与逆向CART技术或逆向导丝通过技术结合的技术,有利于导丝体外化(Figure 1)。一项来源于中国慢性闭塞性病变俱乐部(CTOCC)数据库的2015年7月~2018年1月间应用AGT的病例资料,回顾性纳入了111名CTO患者,共计112处CTO病变。结果显示,90.2%采用逆向CART技术,9.8%采用逆向导丝通过技术;所有患者均达到技术成功且无AGT相关手术并发症。
Figure 1
AGT技术示意图
总之,技术的进步对器械提出更高的要求,器械的发展促进术者尝试更新的技术,新的技术对器械又有新的要求,如此促成不断创新。比如新型TransportaGe?微导管具有以下特点:在钙化等复杂病变中输送支架,可防止支架脱载;在AGT术式中,帮助轻松实现Pick Up;输送覆膜支架,治疗血管穿孔;也是输送可降解支架/药物球囊的最佳伴侣;可抽吸大血栓。
国内CTO PCI现状与总结
近几年CTO PCI在国内迅速发展,涌现了一大批优秀的年轻术者和团体,例如“老伙计”等,促进了国内CTO PCI技术的进一步发展。葛均波教授指出,我们应当避免重数量、轻质量;重个例、轻总结;重战术、轻战略。在熟练掌握CTO PCI推荐流程的前提下,加以灵活运用与转换(Figure 2)。
Figure 2
CTO PCI推荐流程
同时,通过注册相关平台比如CTOCC积累数据,完善中国CTO PCI的病例数据库。使今后临床CTO PCI能够进一步普及和规范,最终达到不断创新和提高手术成功率的愿景。葛均波院士最后总结道,CTO PCI,有时需要停下匆忙的脚步,去思考!

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野|微信号:ClinicMZ《门诊》杂志官方微信
长按,识别二维码,加关注

本文地址:http://www.kunchengmenye.com/118.html
关注我们:请关注一下我们的代理微信:扫描二维码拓玛思益生菌的微信,微信号:Alanxiang820
版权声明:本文为原创文章,版权归 admin 所有,欢迎分享本文,转载请保留出处!

发表评论


表情