EuroPCR 2019 | 冠脉介入领域一组灵感迸射的创意研究

2019-06-05 09:44 

作者 天津医科大学总医院杨清团队 梁敏 杨清
冠脉介入治疗的技术研发及进展是EuroPCR的核心内涵,全球冠脉介入方面的研究及成果都在EuroPCR为期4天的会期中报告和展示,如果我们将关注的目光从主会场移至更多的其他报告现场,或许我们会有不一样的感受和启发。在今年刚刚闭幕的第三十届欧洲心血管介入会议(EuroPCR 2019)上,我们对壁报区数以千计的各种研究作了浏览,并为大家带回了多项灵感迸射的创意研究,或许能给大家的临床及研究工作带来启迪。
建立一种简便评分预测CTO病变PCI成功情况,并研究证实导致CTO介入失败的强有力因素为血管钙化、弯曲和长度
Martin Yuste V等人通过分析初始冠状动脉慢性闭塞(CTO)患者的临床和血管造影特征,建立了一种简便的评分来预测CTO病变PCI成功情况。研究回顾分析了676例患者(共712 CTO病变)临床和血管造影特征。结果显示,在单变量分析中,手术失败与以下变量相关:
临床特征:年龄、肾功能不全、既往心肌梗死和既往CABG史。
血管造影特征和手术特征:闭塞长度、CTO病变和近端血管钙化、弯曲>45°、钝头样闭塞、闭塞附近存在近端分支、开口CTO、CTO处于分叉处和JCTO评分。
研究制作了临床特征的预测模型:年龄、既往心肌梗死和既往CABG仍能预测介入失败。
与介入失败相关的血管造影特征为:病变长度>15 mm、血管钙化积分>2、弯曲>45°、钝头样闭塞和近端分支病变。
在临床特征和血管造影的混合模型中,只有形态学特征有显著意义:长度>22 mm、血管钙化积分1-2、血管钙化积分>2、弯曲>45°、钝头样闭塞和近端分支病变。
通过这些因素,研究建立了简单的评分并经过校正,能够准确预测介入失败:长度<15 mm积0分,15-22 mm积1分,>22 mm积2分;血管钙化积0分,1-2积1分,>2积4分;弯曲>45°积2分;近端分支病变积1分;钝头样闭塞积1分。得分为0的介入成功率为95.7%,而得分为10分的成功率为33.3%。
研究证实导致CTO介入失败强有力因素为血管钙化、弯曲和长度,并且建立的简单评分有助于对CTO患者是否行PCI进行初步判断。
一项队列研究:评估在PMCs下行PCI术的高危冠心病患者30天死亡率的临床和血流动力学预测因子
越来越多的复杂冠状动脉疾病患者呈现出不适合手术的高风险特征,经皮机械循环支持有助于改善这种高风险PCI结局,特别是在心源性休克和心脏循环停搏的患者中。Pighi M等人进行了一项队列研究,旨在评估在PMCs下行PCI术的高危冠心病患者30天死亡率的临床和血流动力学预测因子。该研究纳入38例患者,87%的病例确诊为ACS,其中51%为STEMI。18例(47%)表现为慢性缺血性心肌病;21例(54%)在入院时出现严重的血流动力学不稳定(26%为心源性休克,28%为心脏循环性停搏)。所有患者均出现严重的多支血管和/或左主干冠状动脉病变(平均SYNTAX评分32±13%;BCIS危险评分10.3±3)。87%的患者出现左主干或前降支近段病变。9例(24%)患者需要使用旋磨,19例为复杂分叉病变。21例(56%)患者完成了完全血运重建。
结果显示,高风险患者的死亡率与计算的风险评分一致,7例(18%)患者在30天内死亡,另外4例在术后1年死亡。入院时心脏停搏和术后不完全血运重建是30天死亡率的预测因子(HR 7.3 95% CI: 0.1-0.9;P=0.017和HR 9.1 95% CI: 0.013-0.92;P=0.042)。
开发验证一种新的可靠的冠状动脉支架段重建
Ramasamy A开发验证一种新的可靠的冠状动脉支架段重建。研究包括5条冠状动脉Xience Alpine依维莫司支架植入,支架植入后立即进行光学相干断层扫描(OCT)评估。采用两种方法重建支架段。传统方法:假设支架支柱很好地贴附在一起,并生成组合管腔和支柱的几何结构;新的方法:分别重建管腔和支架的几何结构,然后融合两个重建结构,生成支架段的最终几何结构。对这两种重建方法得到的模型进行了冠状动脉血流模拟,比较了血管内皮切应力(ESS)分布和剪切速率。与新方法相比,传统方法无法在支撑贴壁不良节段重建支柱结构,并且似乎低估暴露于低内皮剪切应力<1Pa的区域和暴露于高剪切速率>1000s-1的管腔体积。在血管分叉的情况下,与传统方法相比,新方法能够更好地评估由突出的支柱引起的流体动力学和流动干扰,这可导致更高的剪切速率。这种新方法可以提供宝贵的信息,预测支架失败和支架植入后的血管反应。
一项研究基于大型现实前瞻性注册数据库和计算机能力开发一种机器学习模型,用于预测诊断以胸痛为主诉的CAD
胸痛是CAD的一个主要症状,可导致ACS和心脏猝死。对胸痛患者进行准确的CAD诊断及提供恰当的治疗和优化临床结果至关重要。一项研究基于大型现实前瞻性注册数据库和计算机能力开发一种机器学习模型,用于预测诊断以胸痛为主诉的CAD。研究纳入了在韩国首尔大学古罗医院心血管中心进行冠脉造影的10,177例典型或非典型胸痛患者。机器学习生成的学习模型的性能评估是通过受试者操作特征(ROC)分析曲线下面积(AUC)来实现。根据ROC分析的AUC,模型的性能在0.78至0.96之间。模型的预测精度在70.4%-88.9%。随着输入信息的增加,采用机器学习的诊断预测模型的性能有所提高。
评估ABL电子注册中心数据库真实人群中应用西罗莫司洗脱冠状动脉支架的安全性和临床结果
Dani S等人评估了来自ABL电子注册中心的数据库真实人群中应用西罗莫司洗脱冠状动脉支架的安全性和临床结果。ABL电子注册中心是一个前瞻性的、全面的、真实世界的注册。该研究连续入选了2,500例行PCI术的患者。临床随访1年、2年、3年的例数分别为 2,460(98.4%)、2,078(83.1%)、1,545(61.8%)。随访1年时,有55例(2.2%)患者发生主要心脏不良事件(MACE),总体支架血栓形成发生率为0.6%。2年累计MACE发生率为2.7%,支架血栓形成发生率为0.7%。随访1年时,各亚组的MACE发生率分别为:糖尿病组2.8%,急性心肌梗死组2.1%,长病变组2.8%和小血管组3.1%。长期临床结果显示总体人群和复杂亚组的MACE发生率较低。临床证明西罗莫司洗脱冠状动脉支架在真实人群中的安全性和有效性。
首次研究的个人3D心脏模型降低了手术过程中移植物大小和吻合位置的操作相关性变量
我们认为术前3D打印心脏模型和原生血管在调整移植物长度和吻合部位中起重要作用。Ercan E等人首次研究了个人三维空间打印模型,研究纳入10例既往行冠脉搭桥术的患者,结果显示,3D打印心脏模型及其软件可用于确定最佳的隐静脉移植长度和吻合部位,以获得更精确的测量结果。该三维心脏模型的发现降低了手术过程中移植物大小和吻合位置的操作相关性变量。
开发一种新颖、简单、实用的休克等级,可被用来预测患者预后
Pareek N开发了一种新颖、简单、实用的休克等级,评估其与临床后果的关系。患者到达心脏骤停中心后,根据血流动力学数据与正性肌力药物需要的实际结合,分为以下4个级别:A级:收缩压>90 mmHg,无需正性肌力药物;B级:需要正性肌力药物推注使收缩压维持在90 mmHg以上;C级:需要正性肌力药物输注,收缩压维持在90 mmHg以上;D级:尽管正性肌力药物输注,收缩压仍无法维持90 mmHg以上。研究最终纳入397例因心源性病因导致的院外心脏骤停患者。
结果显示,在不同的休克等级中出院死亡率(Grade A 37.8%;Grade B 48.3%;Grade C 59.8% and Grade D 85.7%;p<0.001)、长期死亡率(Grade A 37.8%;Grade B 50.0%;Grade C 62.0% and Grade D 85.7%;p<0.001)和神经恢复良好的存活率(Grade A 55.5%;Grade B 42.0%;Grade C 30.4% and Grade D 14.3%; p<0.001)存在阶梯式差异。在死亡人群中,神经系统死亡是A级最常见的死亡方式,多器官功能障碍在C级和D级最常见,心源性休克在D级中最常见。研究证实这种休克等级与长期生存率和死亡模型有关,并且这种休克级别有可能被用来预测患者预后,并指导到达心脏骤停中心后的靶向治疗。
研究证实AXXESS专用分叉支架技术和手术的成功应用,12月后无晚期支架血栓形成、靶血管血运重建/靶病变血运重建
冠脉分叉病变是冠状动脉介入治疗领域的难点和重点。一项前瞻性单中心登记研究,评估AXXESS支架在分叉病变中实际应用的有效性和安全性。AXXESS自膨胀专用分叉支架,具有独特的设计,允许侧支开口支架并为临时和双支架方法提供灵活性。研究中有43例患者植入了AXXESS支架,平均随访3.9±1.1年。
结果显示,95.4%的病变是真正的分叉病变,前降支/对角支分叉最常见(79%)。仅1例患者因冠状动脉穿孔导致填塞。PCI术后未记录院内MACE。97.6%的患者成功置入AXXESS和AXXESS手术成功且没有院内MACE。随访年末期的全因死亡率为2.3%(心源性死亡0%,非心源性死亡2.3%)。累积的支架复合终点事件(心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和靶病变血运重建)为6.9%。超过1年的界标分析显示1例可能的靶血管心肌梗死但无晚期支架血栓形成和靶血管血运重建/靶病变血运重建。研究证实AXXESS专用分叉支架技术和手术的成功应用,12月后无晚期支架血栓形成、靶血管血运重建/靶病变血运重建。
研究证实CABG术中应用移植物保存液,在12个月时的安全性和对隐静脉移植物形态特征的有利影响
静脉移植失败(VGF)仍然是冠状动脉旁路移植术(CABG)后降低长期临床后果的一个问题。一项前瞻性随机试验比较了移植保存液和生理盐水对孤立CABG患者隐静脉移植物的安全性和有效性。每名患者的两个隐静脉移植物随机分至移植保存液(PS)或肝素化生理盐水(HS),分配方案需平衡:(1)靶病变A区(回旋支或对角支)和B区(右冠或对角支);(2)获得的静脉移植物(SVGs)的近端和远端。分别于CABG术后1、3、12个月时通过多探测计算机断层扫描血管造影评估整个移植物和近端段(5cm)的移植特征,包括壁厚、管腔直径、最大狭窄和血管直径的变化。判定的安全性结果包括早期SVG血栓形成、狭窄、闭塞和主要心脏不良事件。
该研究入选了125名患者,结果显示整个移植物3个月时壁厚和1-3个月之间变化均无显著差异,12个月时经PS处理的SVG在整个移植物(0.12±0.06 vs 0.20±0.31 mm,p=.02)和近段(0.11±0.03 vs 0.21±0.33 mm,p=.01)显示出较小的壁厚,经HS处理的移植物近端的壁厚从1-12个月变化较大(0.00±0.03 vs 0.09±0.29 mm,p=.04)。HS组1-12个月近端最大狭窄变化也较大,PS组3个月时的血管直径较小。研究证实CABG术中应用移植物保存液,在12个月时显示出可接受的安全性和对隐静脉移植物形态特征的有利影响。
杨 清天津医科大学总医院心内科科主任主任医师,首都医科大学医学博士,硕士研究生导师中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员;中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委;中国医师协会整合医学分会第一届委员会整合心血管病专委会常委;中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主委;中国卒中学会心血管病分会委员;欧洲心脏病学会委员(FESC);美国心脏病学会委员(FACC);天津市医师协会常务理事;天津市整合医学会心血管分会主委;天津市药理学会临床心血管药理专委会主委;北京市慢病管理协会委员;北京市精准医学学会发起人之一、秘书长,《中国心血管杂志》副主编,《Journal of Bio-X Research》、《中华心血管病杂志(网络版)》、《中国实用内科杂志》、《中国循环杂志》等期刊编委。近三年在Circulation 发表论文1篇(第一作者)、JMCC 论文2篇(通讯作者)、JACC 交流论文1篇,累计国内外高水平杂志论文30余篇,主编心血管专著3部,参编10余部,心血管相关专利发明10余项。主要从事心血管疾病的预防、诊治和康复工作,尤其擅长心血管疾病的介入治疗。1997年开始冠状动脉介入治疗工作,经桡动脉介入治疗关键技术项目获教育部高等学校科技进步奖一等奖。

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